一、奥密克戎导致重症病例激增

JAMA的一篇报道报告了美国马萨诸塞州在Delta和Omicron流行期间的超额死亡情况：

虽然Omicron病死率下降，但是感染人数大幅上升带来的人群死亡率增加不能忽视。

本研究设计了一个针对 2022 年 Omicron 在上海传播初期的易感-潜伏-感染-感染结束-易感 (SLIRS) 模型，以预测新冠感染负担（即病例数、需要住院和重症监护的患者数）。

在没有 NPI 干预的情况下，2022 年 3 月进入中国的Omicron 可能导致出现病例激增。

在 6 个月的模拟期内，预计出现：

1.122 亿例感染者（79.58 例/千人）  

510 万住院人数（ 3.60 例/千人）

270 万 ICU 患者（1.89 例/千人）     

160 万人死亡（1.10 例/千人）

*NPI：非药物干预措施，如戴口罩、减少聚集、加强检测、保持社交距离等

随着我国疫苗接种率的攀升与奥密克戎毒株的毒力下降，新冠感染重症的发生率也一路走低。根据中国疾病预防控制中心专家的介绍，中国新冠重症、危重症的比例从2020年的16.47%下降到2021年的3.32%，截至去年12月5日是0.18%。

乍听之下，0.18%并不高，但中国有14亿人口，按比例粗略计算有250万人可能因新冠感染进展为重症。250万并不少，这不仅仅是一个数字，其背后也是一个个鲜活的生命与美满的家庭。

二、新冠重症患者发病机制

新冠感染中后期，造成损伤和致死的主要原因为免疫反应失调。

l直接因素：病毒感染、复制，细胞死亡和组织损伤

l间接因素：宿主免疫反应失调，细胞因子风暴（约在感染一周后）

中期是抢救重症患者最为关键的一个阶段，此阶段的主要特点是细胞因子风暴导致的继发免疫损伤；

病情可能急剧加重，主要表现为氧合下降，影像学表现加重，如双肺出现广泛的磨玻璃样改变（俗称白肺）。

炎症指标增高：CRP、IL-6、TNF- a、IFN-γ等，淋巴细胞绝对值及CD4+T细胞水平显著降低。

新冠重症患者：T细胞明显降低，炎症因子显著增加

重症患者CD3 T、CD4+和CD8+ T细胞呈显著下降趋势，且炎性因子IL-6、IL-8明显增高；针对促炎细胞因子水平和淋巴细胞水平的及早干预，对延缓轻中度患者向重症患者转移，有重要意义。

老年人适应性免疫应答不足，重症及死亡风险高。

老年人胸腺萎缩，T淋巴细胞减少，感染后更应尽早干预治疗。

香港第五波疫情数据显示95%死亡为超过60岁以上人群

感染中期（重症）：继发免疫损伤为主，免疫调节治疗是核

三、推荐药物 / 现有治疗药物优劣

卫健委推荐：重型及危重型治疗以免疫/抗炎治疗为主

卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第十版)》

WHO推荐：重型及危重型患者以免疫调节/抗炎治疗为主

糖皮质激素不良反应多，且老年人获益不明确。

RECOVERY研究证据，发现在老年人群中，糖皮质激素的获益不如在年轻一些的人群，但新冠重症患者大多都是8-90岁的老年人，对高龄老人，是否真正有显著的临床获益，仍是未知数。

IL-6R 抑制剂联合激素治疗效果更佳

WHO工作组开展的 meta 分析提示，tocilizumab 显著降低住院 COVID-19 患者的病死率（OR 0.83 95%CI [0.74-0.92]）；

亚组分析提示，合并使用糖皮质激素的患者有显著获益（OR 0.77 95%CI [0.68-0.87]），而未合并使用糖皮质激素的患者无显著获益（OR 1.06 95%CI [0.85-1.33]）

但由于过度抑制炎症，易引起继发严重感染。

一项研究发现，纳入所有 JAK 抑制剂的 RCT（以巴瑞替尼为主）提示：

JAK 抑制剂可以显著降低重症 COVID-19 患者的病死率（RR 0.80 [95%CI 0.71-0.89]）

仅纳入巴瑞替尼的 RCT，病死率变化为RR 0.81 [95%CI 0.73-0.91]。

亚组分析提示，获益最大的人群可能是需要 HFNC/无创通气的重症患者。

四、疾病后期状况及应对方案

后期：继发细菌感染增加，且多为重症，继发细菌感染14.3%

为了解COVID-19患者并发感染(就诊时)和继发感染(就诊后)的情况。检索了2019年至2020年4月16日入选28项，3448名评估为急性细菌感染的COVID-19患者。

新冠继发感染，病原学与HAP相似，G-菌占比高，尤其CRO CARES 2007-2013年间HAP流行病学监测研究，结果显示：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌始终是HAP最重要的病原体；CRAB、CRPA、CRKP均逐年上升，尤其CRAB检出率已居榜首。

*CRO，碳青霉烯类耐药革兰阴性菌

临床中需要重点监测具有重症高危因素的轻/中症患者：

1. 未完成新冠疫苗全程免疫

2. 老年人（年龄 ≥ 60）

3. 基础疾病：心脑血管疾病、糖尿病、慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病、慢性呼吸系统疾病（COPD、支扩等）、肿瘤等

4. 肥胖

5. 吸烟

6. 妊娠和围产期女性

7. 免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用糖皮质激素或其他免疫抑制药物、化疗后免疫缺陷等）

尽早开始抗炎治疗可能可以延缓病情加重

l时机：抗炎治疗延迟？

lRECOVERY 8-9(5-13)天

l中日MICU 11(9-14)天

早期应用

l居家/养老院

l急诊/门诊

l普通病房

五、小结

l新冠进展为重症患者人群众多，不可忽视，多在出现症状一周后进入中期

l中期患者病毒复制减少，更多是宿主免疫调节失衡，炎症因子爆发导致的损伤

l抗炎/免疫治疗是中后期重症新冠患者最主要的治疗方案

l目前指南主要推荐糖皮质激激素、IL-6R抑制剂和JAK抑制剂为主，选择性较少，不良反应多，难以满足目前临床治疗需求，可利霉素抗炎+免疫调节，作用更全面

l糖皮质激素不良反应多，老年人疗效不确切，与新冠重症多为老年人无法匹配

lIL-6R抑制剂（托珠单抗）：严重不良反应黑框警告、日治疗费用高，抑制炎症同时增加继发感染风险

lJAK抑制剂（巴瑞替尼）：严重不良反应黑框警告、抑制炎症同时增加继发感染风险

l疾病进展到后期多继续细菌真菌感染

l尽早识别高危人群，尽早使用抗炎/免疫治疗方案，获益更多