什么是白蛋白

白蛋白（albumin，ALB）在人体内由肝脏合成，是血浆中含量最高的蛋白质，约占血浆蛋白总含量的 50%～60%。白蛋白在人体内的生物学功能主要有：

（1）维持血浆胶体渗透压，保持血管内外液体平衡；

（2）运输、结合和转运体内多种离子、脂质及代谢产物；
（3）维持毛细血管通透性、抗炎、抗氧化以及调节凝血功能等。

人血白蛋白

人血白蛋白是一种血液制品，其生理功能主要是扩充血容量和维持血浆胶体渗透压，还具有载体及维持毛细血管完整性等功能。

人血白蛋白来自健康人血浆经低温乙醇蛋白分离法提取并经病毒灭活后制成，其作用是增加循环血容量并维持血浆渗透压、抗炎抗氧化、参与体内物质结合和转运等生理功能。 目前临床常用的白蛋白药物制剂主要有5%、20%及25%三种浓度的白蛋白溶液(human albumin solution，HAS)，用于补充血液中的白蛋白含量。

其中5%白蛋白为等渗溶液，可增加等体积的血容量，主要用于治疗性血浆置换或补充血容量。而20%和25%白蛋白为高渗溶液，可达到高于输注溶液4～5倍体积的扩容效果，对伴有水肿的患者更为适用。

一、白蛋白的适应症有哪些

肝硬化伴腹水

白蛋白可与利尿剂联合治疗2~3级腹水且白蛋白＜30g/L的肝硬化患者，推荐剂量为10~40g/d。长期治疗应该按需使用，推荐剂量为每1~2周25~100g。

预防穿刺后循环功能障碍

《2018中国肝硬化腹水及相关并发症的管理指南》推荐大量穿刺放液的同时加用人血白蛋白，可以显著提高治疗有效率，减少并发症的发生。《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》建议对于大量放腹水的患者（腹水量＞5 L）推荐给予白蛋白，剂量为每放1L腹水应用6～8g人血白蛋白。应在放腹水的最后阶段或者放腹水结束，并且放腹水所致的心输出量增加开始恢复至基线时，开始输注白蛋白。宜缓慢输注白蛋白以避免心脏超负荷风险。

肝肾综合征

《2018年欧洲肝病协会失代偿期肝硬化临床管理指南》推荐白蛋白联合血管收缩剂作为I型肝肾综合征患者的治疗用药，白蛋白的建议用量为20%白蛋白20~40g/d。

自发性细菌性腹膜炎(SBP)

《人血白蛋白用于肝硬化治疗的快速建议指南》建议可在抗菌药物的治疗基础上加用白蛋白治疗SBP。

严重脓毒症

《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》建议严重脓毒症和脓毒症休克患者液体复苏时首选晶体液，需要输注大量晶体液时，可加用白蛋白，在30~60min时间内将100~200mL的20%HAS输注完毕。

烧伤

严重烧伤后血液大量渗出，造成血容量锐减，并且烧伤患者容易因体内蛋白质渗出、分解增加、异常丢失等多种原因而出现低白蛋白血症。国内《2012烧伤患者白蛋白使用专家共识》建议，对已经补充足够能量和营养底物但仍出现低蛋白血症的烧伤患者，可使用白蛋白。

心脏手术

体外循环术后患者因毛细血管通透性增加引起液体向组织间隙转移，可导致血容量不足和血浆胶体渗透压降低。在这种情况下，人血白蛋白应在需要时立刻给药。《白蛋白应用指南（2010版）》建议，应在体外循环术后早期3h内，使用白蛋白进行补液。如果需要大量补液，则在输注1500mLHAS后改换生理盐水。

血浆置换

白蛋白溶液可作为血浆置换的置换液，尤其对于治疗吉兰巴雷综合征、急性重症肌无力等自身免疫性神经疾病具有重要意义。小容量血浆置换可考虑单用晶体液或白蛋白／晶体液联合，大容量血浆置换时首选白蛋白联合晶体液的治疗方案。《Guy’s and St. Thomas医院白蛋白使用指南》建议，血浆置换应评估个体风险情况，推荐生理盐水和5%白蛋白以1:2的比例联用。

二、尚存在争议，证据质量存在较大差异，

有待进一步研究明确其安全性和有效性

失血性休克

对于白蛋白用于失血性休克患者的血容量复苏，目前尚存在争议。美国《白蛋白应用指南（2010年版）》建议，在出现严重的失血性休克时，首选盐溶液进行血容量复苏，如果伴有严重贫血或者持续出血，应在补液同时输注红细胞。仅在成人患者输入晶体液和血液治疗效果不佳后，可考虑使用5%白蛋白250mL。

肾病综合征

成人肾病综合征的特征是蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高脂血症。白蛋白的使用有助于改善血管内容量、利尿以及减少水肿，尤其是对于低蛋白血症患者。《Stanford Health Care 白蛋白管理》指南建议，对于伴有严重水肿的急性肾病患者，如果利尿剂治疗效果不佳，可以短期应用高渗白蛋白联合利尿剂进行治疗，治疗方案为每日使用利尿剂和100mL25%白蛋白，持续7~10d。而对于慢性肾病患者，由于白蛋白可从尿液中排出，白蛋白并无治疗获益，并且存在加重肾脏负担风险，因此不推荐慢性肾病患者使用白蛋白进行治疗。 

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

低蛋白血症是严重感染患者发生ARDS的独立危险因素，会使机械通气时间延长，病死率明显增加。《白蛋白应用指南（2010版）》推荐的用法为25％白蛋白静脉给药每6~12h/次，持续用药时间24~72h。

新生儿高胆红素血症

新生儿高胆红素血症为FDA批准的人血白蛋白适应症。美国《新生儿间接高胆红素血症管理指南》建议白蛋白用于新生儿高胆红素血症换血疗法的辅助治疗，有助于缩短患者住院时间。中国《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》建议：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平<25g/L的新生儿，可补充白蛋白1g/kg，以增加胆红素和白蛋白的联结，减少血液中的游离胆红素；若白蛋白水平正常，则没有必要额外补充白蛋白。

脑出血/脑缺血

《白蛋白应用指南（2010 版）》建议：在治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血中，白蛋白扩容治疗必须监测中心静脉压，须维持在8～10 mmHg；治疗血流障碍的脑卒中或短暂性脑缺血发作时，每2~4h输注250mL5%白蛋白以达到中心静脉压目标，如果患者需要频繁使用白蛋白，则可减少25％的晶体液使用。 

卵巢过度刺激综合征（OHSS）

《2016RCOG卵巢过度刺激综合征管理指南》建议，对于严重OHSS伴有低血容量症状的患者，可以使用50~100g25%HAS进行滴注，在4h内滴注完毕，间隔4~12h重复使用

肾脏透析

白蛋白具有扩容同时升压的作用，因此其可作为治疗药物。《Wisconsin大学医院白蛋白临床实践指南》推荐白蛋白可作为透析中低血压治疗的二线方案，使用方法为每15min输注50~100 mL25%HAS，以维持血压在90mmHg以上。

器官移植

肾移植术后使用白蛋白尚未被证实有效。国内回顾性分析显示肝移植术后使用白蛋白可以补充血容量，有利于控制腹水及外周水肿。《Wisconsin大学医院白蛋白临床实践指南》推荐，当肝移植患者术后ALB＜2.5g/dL时，可以应用白蛋白；用于术后腹水和周围水肿的控制时，使用50～100mL25%白蛋白，根据需要重复使用。

三、需严格进行控制，避免药物滥用

以及和不恰当的应用对患者造成伤害

血液动力学

肝脏本身具有合成白蛋白的功能，通常对原发病进行针对性治疗后，血白蛋白水平可自行得到恢复。因此对于血流动力学稳定或不伴有水肿的低白蛋白血症患者，重要的是治疗原发病，不推荐常规应用人血白蛋白。

创伤性脑损伤

有明确证据指示创伤性脑损伤患者应该禁用白蛋白，不推荐白蛋白用于创伤性脑损伤的治疗。

营养支持

人血白蛋白的半衰期约为21d，输入后不能立即分解为氨基酸以供人体合成蛋白质。而且人血白蛋白缺乏人体必需的色氨酸、异亮氨酸等氨基酸，并不能满足机体合成蛋白质的需求。因此对于需要营养支持的患者，推荐应用氨基酸制剂，白蛋白不应作为营养支持中蛋白质的补充来源。

四、药师该如何进行干预

药师提供药学服务，要求实施事前处方、医嘱审核以及事中对患者进行用药宣教，与医、护共同配合，做好合理用药工作。

药师提供白蛋白合理用药的服务工作可以从以下几个方面展开：
（1）在全院进行白蛋白合理使用的宣讲；
（2）药学部门会同机关部门联合制定本单位白蛋白使用管理制度；
（3）与信息系统合作，设定处方权限，不满足条件的医生无法开具白蛋白；
（4）加强药师培训，针对疑似不合理处方及时进行事前干预，定期对使用白蛋白的科室进行回顾性点评，并及时与临床沟通；
（5）制作白蛋白合理使用手册，对盲目要求使用白蛋白作为营养补充的患者及家属做好用药教育。